سندرم خستگی مزمن چیست و چگونه آن را مدیریت کنیم؟
تصور کنید هر روز با بدنی سنگین، ذهنی خسته و انرژی ای که انگار هیچ وقت برنمی گردد از خواب بیدار شوید. نه خواب کافی کمکتان می کند، نه استراحت بیشتر. این فقط یک روز سخت نیست؛ ممکن است پای سندرم خستگی مزمن در میان باشد. وضعیتی پیچیده، ناپایدار و اغلب ناشناخته که زندگی بسیاری از افراد را به طور خاموش مختل می کند.
در این مقاله قرار است به زبانی ساده و علمی، با علائم، علل و روش های درمان سندرم خستگی مزمن آشنا شویم. از مرزهای خستگی معمول عبور می کنیم، نگاهی به تفاوت ها می اندازیم، و بررسی می کنیم چگونه می توان با این وضعیت کنار آمد یا حتی جلوی آن را گرفت. اگر شما یا یکی از عزیزانتان با خستگی بی پایان دست وپنجه نرم می کنید، ادامه این مطلب برایتان ضروری است.
سندرم خستگی مزمن چیست؟
سندرم خستگی مزمن، برخلاف تصور رایج، فقط احساس خستگی نیست. این اختلال مزمن با ماهیتی پیچیده و چند وجهی همراه است که بر انرژی، تمرکز، خواب و حتی کیفیت زندگی فرد تاثیر می گذارد. آنچه این وضعیت را از یک خستگی ساده متمایز می کند، تداوم آن بدون دلیل مشخص پزشکی و ناتوانی در بازیابی انرژی با استراحت است. افراد مبتلا اغلب با خستگی ناتوان کننده ای روبه رو هستند که فعالیت های روزمره را مختل می کند و ممکن است برای سال ها ادامه یابد.
دانشمندان این وضعیت را با نام Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) نیز می شناسند. با وجود اینکه دلایل قطعی آن هنوز کاملاً مشخص نیست، بسیاری از پژوهش ها مانند آنچه در CDC آمده اند، بر نقش عوامل ایمنی، عفونی و عصبی تأکید دارند. آگاهی عمومی از ماهیت علمی این سندرم، گامی کلیدی برای تشخیص به موقع و کاهش آثار آن در زندگی بیماران است.
تعریف علمی سندرم خستگی مزمن
در منابع تخصصی مانند NCBI، سندرم خستگی مزمن به عنوان یک اختلال پیچیده با خستگی شدید که دست کم شش ماه ادامه دارد و با سایر بیماری ها قابل توضیح نیست، تعریف می شود. این خستگی با فعالیت تشدید می شود و با استراحت برطرف نمی شود. علاوه بر آن، افراد معمولاً دچار علائمی مانند اختلال خواب، دردهای عضلانی، و ناتوانی ذهنی نیز هستند.
این تعریف، مرز روشنی بین این بیماری و خستگی های موقتی یا ناشی از سبک زندگی ترسیم می کند. همچنین نشان می دهد که سندرم خستگی مزمن نه تنها یک بیماری فیزیکی، بلکه ترکیبی از فرایندهای فیزیولوژیک، ایمنی و روانی است که تعامل پیچیده ای با یکدیگر دارند.
تفاوت بین خستگی معمول و سندرم خستگی مزمن
خستگی معمول اغلب پس از فعالیت فیزیکی، فشار روانی یا کم خوابی ایجاد می شود و با استراحت یا خواب کافی برطرف می گردد. اما در سندرم خستگی مزمن، حتی پس از خواب عمیق، فرد احساس بازسازی انرژی ندارد. این نوع خستگی نه تنها پایدارتر است، بلکه با علائمی مانند بی حالی، درد، و ضعف تمرکز نیز همراه می شود.
در حالی که خستگی معمول بخشی طبیعی از زندگی است، سندرم خستگی مزمن تبدیل به مانعی جدی برای کار، روابط و حتی ساده ترین وظایف روزمره می شود. درک این تفاوت، برای هم بیماران و هم اطرافیان آن ها، قدم اول در پذیرش و مدیریت موثر این وضعیت است.
در این دوره کاربردی، مهارت های شناخت خود، کشف ارزش های درونی و اصلاح الگوهای رفتاری تقویت می شوند. اگر به دنبال ساختن نسخه ای متعادل تر از خودتان هستید، شرکت در کارگاه رشد شخصیتی می تواند نقطه شروع تحول فردی باشد.
چه علائمی نشان دهنده سندرم خستگی مزمن هستند؟
سندرم خستگی مزمن با علائمی فراتر از صرفاً احساس خستگی بروز می کند؛ علائمی که می توانند از خواب بی کیفیت گرفته تا دردهای پراکنده بدنی و اختلالات ذهنی را دربرگیرند. این وضعیت، مجموعه ای از نشانه های ناپایدار و چند بعدی است که در کنار هم، الگوی مشخصی از ناتوانی جسمی و ذهنی ایجاد می کنند. برای درک بهتر این اختلال، آشنایی با شاخص ترین علائم آن اهمیت زیادی دارد. در ادامه به مهم ترین این نشانه ها می پردازیم.
خستگی شدید و مداوم
این خستگی، قلب تپنده ی بیماری است. برخلاف خستگی های عادی که بعد از استراحت کاهش می یابد، در سندروم خستگی مزمن، فرد احساس می کند انرژی بدن ته کشیده و هیچ میزان استراحتی نمی تواند او را به وضعیت عادی بازگرداند. این خستگی به قدری شدید است که حتی فعالیت های ساده روزمره مثل دوش گرفتن یا پیاده روی کوتاه هم دشوار می شوند.
اختلالات خواب
بسیاری از مبتلایان دچار خواب های بی کیفیت، اختلال در به خواب رفتن یا بیدار شدن های مکرر در طول شب هستند. حتی پس از ساعات طولانی خواب، حس بازیابی و تجدید قوا وجود ندارد. این وضعیت ممکن است با سندروم هایی مثل بی خوابی مزمن یا آپنه خواب همپوشانی داشته باشد، اما ویژگی خاص در خستگی مزمن این است که اختلال خواب بخشی از یک پازل بزرگ تر محسوب می شود.

کاهش تمرکز و حافظه
یکی از شکایات رایج بیماران، مشکل در تمرکز، به خاطر آوردن اطلاعات یا حتی انجام همزمان چند کار ساده است. این اختلال که به آن «مه مغزی» نیز گفته می شود، ممکن است موجب شود فرد در محیط کار یا اجتماع دچار افت عملکرد محسوس شود. این اختلالات شناختی در کنار خستگی مزمن مغز و اعصاب، بار ذهنی بیماری را دوچندان می کنند.
اگر به این موضوع علاقهمندید، بخوانید:روش شناسایی نقاط قوت و ضعف +نمونه
دردهای عضلانی و مفصلی
درد در عضلات، مفاصل و گاهی سردردهای تنشی، بخش جدایی ناپذیر علائم سندرم هستند. این دردها ممکن است بدون التهاب قابل مشاهده و گاه به شکل پراکنده در بدن رخ دهند. وجود همزمان درد و خستگی مزمن، احساس فرسودگی مداومی را در بدن ایجاد می کند که بر انگیزه و کیفیت زندگی تاثیر منفی می گذارد.
سرگیجه و بی حالی پس از فعالیت
یکی از مشخصه های مهم بیماری، بدتر شدن علائم پس از فعالیت های جسمی یا ذهنی است؛ حالتی که به آن «ناتوانی پس از فعالیت» گفته می شود. افراد ممکن است پس از انجام کاری ساده مثل صحبت کردن طولانی یا بالا رفتن از چند پله، دچار سرگیجه، ضعف، حالت تهوع یا بی حالی شدید شوند. این نشانه ها گاهی تا چند روز ادامه پیدا می کنند.
این دوره بر توسعه ویژگی های درونی مانند عزت نفس، قدرت تصمیم گیری و ثبات شخصیت تمرکز دارد. دوره شخصیت برنده راهی برای شناخت نقاط قوت پنهان شما و استفاده موثر از آن ها در مسیر رشد فردی است.
علل احتمالی سندرم خستگی مزمن چیست؟
با وجود تحقیقات گسترده، هنوز دلیل قطعی بروز سندروم خستگی مزمن مشخص نشده است. اما دانشمندان بر این باورند که این اختلال نتیجه تعامل چند عامل فیزیولوژیک و روانی است که در برخی افراد آسیب پذیر، با هم ترکیب می شوند و به بروز این وضعیت می انجامند. از عفونت های پنهان گرفته تا ناهماهنگی های ایمنی و اختلالات هورمونی، همگی می توانند نقش داشته باشند. در ادامه، نگاهی دقیق تر به مهم ترین عوامل احتمالی خواهیم داشت.
عفونت های ویروسی یا باکتریایی
برخی مبتلایان گزارش می دهند که علائم بیماری آن ها پس از یک عفونت شدید آغاز شده است. ویروس هایی مانند EBV (ویروس اپشتین بار)، HHV-6 یا حتی برخی عفونت های باکتریایی، در برخی مطالعات به عنوان عامل محرک بیماری معرفی شده اند. این فرضیه بر این اساس استوار است که بدن پس از درگیری شدید با یک عامل بیماری زا، نتواند به حالت تعادل اولیه خود بازگردد.
اختلالات ایمنی
بعضی پژوهش ها نشان می دهند که سیستم ایمنی افراد مبتلا به سندروم خستگی مزمن دچار اختلال در عملکرد است؛ به این معنا که بدن ممکن است پاسخ های ایمنی بیش فعال یا ناکارآمد از خود نشان دهد. این پاسخ های غیر معمول می توانند باعث خستگی طولانی، التهاب های پنهان و تغییرات عصبی شوند. گاهی این اختلالات به شکل کاهش سلول های کشنده طبیعی (NK cells) یا افزایش مواد التهابی بروز پیدا می کند.
اختلالات هورمونی
عدم تعادل در هورمون هایی مانند کورتیزول، آدرنالین یا هورمون های تیروئیدی می تواند در شدت علائم تأثیر بگذارد. سطح پایین یا بالا بودن کورتیزول، که معمولاً به استرس مزمن نسبت داده می شود، می تواند بر میزان انرژی، خواب و حتی پاسخ ایمنی تاثیر بگذارد. این عدم تعادل ها گاهی هم زمان با تغییرات در محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) مشاهده می شود.

عوامل روان شناختی مانند استرس یا افسردگی
استرس مزمن، اضطراب حل نشده یا افسردگی پنهان می توانند هم علت و هم پیامد سندرم خستگی مزمن باشند. برخی افراد مستعد، در واکنش به فشارهای روانی یا بحران های شخصی، دچار اختلال در تنظیم انرژی و بازیابی می شوند. البته باید توجه داشت که سندرم خستگی مزمن صرفاً یک بیماری روانی نیست، اما عوامل روان شناختی می توانند شدت و ماندگاری علائم آن را تشدید کنند.
اگر احساس می کنید اضطراب و ترس مزمن مانعی برای سبک زندگی سالم تان شده، همایش رهایی از ترس و اضطراب با ارائه تکنیک های علمی و تمرین های عملی، راهکارهایی برای بازسازی آرامش ذهنی ارائه می دهد.
سندرم خستگی مزمن چگونه تشخیص داده می شود؟
تشخیص سندروم خستگی مزمن یکی از چالش برانگیزترین مراحل مواجهه با این اختلال است، چرا که هیچ آزمایش خاصی برای تایید قطعی آن وجود ندارد. به همین دلیل، پزشکان معمولاً با کنار گذاشتن سایر بیماری های مشابه، و بررسی دقیق علائم و سابقه فرد، به تشخیص نهایی می رسند. فرآیند تشخیص نیازمند همکاری دقیق بین پزشک و بیمار، ثبت جزئیات علائم و در برخی موارد انجام آزمایش های تکمیلی است تا سایر مشکلات جسمی یا روانی رد شوند.
معاینه پزشکی و رد سایر بیماری ها
اولین گام در مسیر تشخیص، انجام معاینه کامل پزشکی و بررسی سابقه بیماری های قبلی فرد است. پزشک با انجام آزمایش های پایه مانند بررسی عملکرد تیروئید، شمارش کامل سلول های خونی و آزمایش های کبدی و کلیوی، تلاش می کند سایر دلایل خستگی را رد کند. اگر هیچ بیماری مشخصی عامل خستگی نباشد و علائم بیش از ۶ ماه ادامه داشته باشند، احتمال ابتلا به سندرم خستگی مزمن تقویت می شود.
بررسی سوابق علائم و سبک زندگی
پزشک به بررسی دقیق مدت، شدت و تأثیر خستگی و سایر علائم بر زندگی روزمره بیمار می پردازد. وجود الگوی مشخصی از خستگی که با فعالیت بدتر شده و با استراحت بهبود نیابد، یکی از نشانه های کلیدی این سندرم است. همچنین اگر بیمار از خستگی مزمن بدن، اختلال خواب یا کاهش تمرکز رنج می برد، پزشک آن را به عنوان بخشی از تصویر بالینی سندرم در نظر می گیرد.
برای تکمیل این مطلب پیشنهاد میشود:۲۰۰ عادت بد که باید ترک کنیم + تعریف و دستهبندی کامل
آزمایش های تکمیلی برای تشخیص افتراقی
اگرچه هیچ آزمایش قطعی برای سندرم خستگی مزمن وجود ندارد، اما پزشکان ممکن است برای رد بیماری هایی مانند کم خونی، دیابت، آپنه خواب، یا افسردگی، از روش های آزمایشگاهی، تصویربرداری یا آزمون های روان شناختی استفاده کنند. در برخی موارد، ممکن است بررسی عملکرد سیستم عصبی یا ایمونولوژیک نیز توصیه شود تا مطمئن شوند خستگی ناشی از بیماری های زمینه ای دیگر نیست.
روش های درمان سندرم خستگی مزمن چیست؟
برای درمان سندروم خستگی مزمن، تاکنون هیچ داروی قطعی و اختصاصی تایید نشده است. با این حال، روش های درمانی ترکیبی و فرد محور می توانند به کاهش شدت علائم و بهبود کیفیت زندگی کمک کنند. درمان ها معمولاً با توجه به نیازهای هر بیمار و در پاسخ به علائم خاصی که تجربه می کند تنظیم می شوند. هدف اصلی این است که توانایی فرد برای انجام فعالیت های روزمره بازگردد و احساس فرسودگی کنترل شود.
درمان های دارویی
داروها معمولاً برای کنترل علائم همراه با خستگی مزمن مانند درد عضلانی، اختلال خواب، اضطراب یا افسردگی تجویز می شوند. به عنوان مثال، برخی داروهای ضدافسردگی با دوز پایین می توانند هم به بهبود خلق و خو کمک کنند و هم خواب شبانه را تقویت نمایند. در موارد خاص، داروهای ضدالتهاب یا تنظیم کننده سیستم ایمنی نیز ممکن است تجویز شوند، اما این درمان ها باید با نظارت دقیق انجام شوند.
اصلاح سبک زندگی و مدیریت استرس
یکی از موثر ترین رویکردها در درمان این سندرم، ایجاد تغییرات در شیوه زندگی است. این شامل خواب منظم، محدود کردن استرس های روزمره، کاهش بار کاری، و ایجاد تعادل بین استراحت و فعالیت است. به کارگیری تکنیک های آرام سازی مانند مدیتیشن، تنفس عمیق یا نماز با حضور قلب می تواند تاثیر قابل توجهی در کاهش فشار روانی و بدنی داشته باشد. سبک زندگی سالم، نقطه شروع هر برنامه درمانی موفق است.
برای جزییات بیشتر، این مقاله را از دست ندهید:راههای مقابله با ترس و اضطراب | تکنیکهایی کاربردی

فعالیت بدنی کنترل شده
ورزش سنگین برای افراد مبتلا به این سندرم توصیه نمی شود، اما فعالیت های بدنی سبک و تدریجی می توانند به بهبود تدریجی انرژی و عملکرد کمک کنند. برنامه هایی مانند پیاده روی کوتاه یا حرکات کششی ملایم، اگر تحت نظر متخصص و با سرعت بسیار آهسته آغاز شوند، ممکن است به کاهش علائم کمک کنند. کلید اصلی این رویکرد، خودآگاهی بدنی و پرهیز از فشار بیش از حد است.
روان درمانی و مشاوره شناختی رفتاری (CBT)
برای بسیاری از بیماران، مشاوره شناختی رفتاری یا CBT به عنوان مکمل درمان جسمی، به بهبود مقابله روانی با علائم کمک می کند. این رویکرد، فرد را با راهکارهایی برای تنظیم افکار، کاهش اضطراب و افزایش کنترل بر شرایط خود آشنا می کند. در کنار آن، حمایت روان شناختی حرفه ای می تواند از ایجاد افسردگی ثانویه نیز پیشگیری کند و قدرت بازگشت تدریجی به فعالیت های اجتماعی را فراهم سازد.
آیا سندرم خستگی مزمن قابل پیشگیری است؟
با اینکه دلیل مشخص و قطعی برای بروز سندرم خستگی مزمن وجود ندارد، اما ایجاد برخی تغییرات در سبک زندگی می تواند خطر ابتلا یا شدت علائم را کاهش دهد. پیشگیری در این زمینه بیشتر به معنای مراقبت فعال از سلامت کلی بدن و ذهن است؛ یعنی حفظ تعادل بین فعالیت، استراحت و مراقبت از سلامت روان. توجه به نشانه های اولیه و جلوگیری از فرسودگی مزمن نیز نقش مؤثری در کنترل این وضعیت دارد.
اهمیت خواب با کیفیت
یکی از موثرترین راه های مراقبت از بدن، ایجاد الگوی خواب منظم و عمیق است. خواب ناکافی یا بی کیفیت نه تنها انرژی روزانه را کاهش می دهد، بلکه باعث تضعیف سیستم ایمنی، کاهش تمرکز و افزایش استرس می شود. استفاده از تکنیک های آرام سازی پیش از خواب و حذف عوامل مزاحم مانند نور، صدا یا موبایل می تواند کیفیت خواب را بهبود دهد.
تغذیه سالم و ورزش منظم
داشتن یک رژیم غذایی متعادل که شامل پروتئین، ویتامین های گروه B، منیزیم و آنتی اکسیدان ها باشد، به عملکرد بهتر سیستم عصبی و ایمنی کمک می کند. در کنار آن، ورزش های سبک و منظم مثل پیاده روی، یوگا یا حرکات کششی، سطح انرژی را به مرور افزایش می دهند. نکته مهم، رعایت تعادل است؛ یعنی پرهیز از فعالیت های سنگینی که می توانند خستگی را تشدید کنند.
گام اول را بردارید: کشف راهکارهای ساده برای عادت های خوب:۵۰ عادت خوب برای موفقیت | راهنمای کامل برای ساختن زندگی بهتر
کنترل اضطراب و مراقبت از سلامت روان
اضطراب مداوم و استرس حل نشده می تواند به یکی از محرک های اصلی خستگی مزمن تبدیل شود. تمرین های ذهن آگاهی، مشاوره روان شناسی، عبادت آگاهانه یا شرکت در جلسات گروهی حمایتی، همگی به کاهش تنش های روانی کمک می کنند. حفظ سلامت روان، نه فقط برای پیشگیری از سندرم خستگی مزمن، بلکه برای کیفیت کلی زندگی ضروری است.
زندگی با سندرم خستگی مزمن چگونه است؟
زندگی با سندروم خستگی مزمن می تواند تجربه ای فرساینده و گاه ناامید کننده باشد، اما با درک درست بیماری و استفاده از راهکارهای حمایتی، می توان کیفیت زندگی را بهبود بخشید. این اختلال ممکن است فرد را از روال طبیعی زندگی دور کند، اما مدیریت هوشمندانه علائم، همراهی اطرافیان و بازتعریف سبک زندگی می تواند مسیر سازگاری را هموارتر کند. توجه به نیازهای جسمی و روانی و کاهش فشارهای غیرضروری نقش کلیدی در جلوگیری از تشدید بیماری دارد.
راهکارهای خودمراقبتی
خودمراقبتی به معنای شناخت مرزهای توان بدن و ذهن و تنظیم فعالیت ها بر اساس آن هاست. این کار شامل استراحت کافی، تغذیه مناسب، یادداشت برداری از علائم، پرهیز از محرک های تشدید کننده و اختصاص زمان هایی برای آرامش در طول روز است. مراقبت مستمر از خود باعث می شود فرد در برابر نوسانات بیماری مقاوم تر شده و احساس کنترل بیشتری بر شرایط خود داشته باشد.
حمایت اجتماعی و خانوادگی
داشتن خانواده و دوستانی که به بیماری آگاه باشند و حمایت عملی و عاطفی ارائه دهند، می تواند در کاهش احساس انزوا و اضطراب بسیار موثر باشد. همراهی در فعالیت های ساده، درک محدودیت ها و حتی صحبت کردن بی قضاوت با فرد مبتلا، فضای امنی ایجاد می کند که در روند بهبودی بسیار موثر است. حمایتگر بودن اطرافیان نقش حیاتی در کیفیت زندگی بیماران ایفا می کند.
برای شروع تغییرات مثبت، این مقاله را حتما مطالعه کنید:مهارتهای ارتباطی چیست و چرا در موفقیت فردی و شغلی مهم است؟

مدیریت فعالیت های روزمره بدون فرسودگی
تقسیم وظایف به بخش های کوچکتر، استفاده از اولویت بندی، و استراحت بین فعالیت ها از جمله راهبردهایی هستند که به پیشگیری از فرسودگی کمک می کنند. تکنیکی به نام «پیسینگ» در این میان کاربرد دارد؛ یعنی برنامه ریزی آگاهانه فعالیت ها بر اساس سطح انرژی روزانه. این روش به فرد اجازه می دهد وظایفش را بدون آنکه انرژی اش به سرعت تهی شود، انجام دهد و در عین حال از تشدید خستگی مزمن جلوگیری کند.
جمع بندی
سندروم خستگی مزمن اختلالی مبهم، چندوجهی و ناتوان کننده است که با خستگی مداوم، اختلال خواب، دردهای پراکنده و کاهش تمرکز همراه است. اگرچه علت قطعی آن هنوز به طور کامل شناخته نشده، اما ترکیبی از عوامل ویروسی، ایمنی، هورمونی و روانی در بروز آن نقش دارند. تشخیص این بیماری نیازمند کنار گذاشتن سایر اختلالات مشابه و بررسی دقیق سبک زندگی و علائم فرد است. برای درمان، رویکردهای ترکیبی مانند دارو درمانی، تغییر سبک زندگی، فعالیت کنترل شده و روان درمانی می تواند موثر باشد. همچنین، مراقبت از سلامت روان، خواب با کیفیت و حمایت اجتماعی در مدیریت روزانه این وضعیت نقشی حیاتی دارند. آگاهی، کلید کنترل این بیماری است.
سوالات پر تکرار
سندرم خستگی مزمن چه تفاوتی با خستگی معمول دارد؟
خستگی معمول با استراحت برطرف می شود، اما سندروم خستگی مزمن حتی پس از خواب کافی هم ادامه دارد و اغلب با علائمی مانند درد عضلانی، ضعف تمرکز و بی حالی همراه است.
آیا سندرم خستگی مزمن درمان قطعی دارد؟
در حال حاضر درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد، اما طبق تحقیقات CDC، روش هایی مانند اصلاح سبک زندگی و روان درمانی می توانند شدت علائم را کاهش دهند.
چه کسانی بیشتر در معرض ابتلا به سندرم خستگی مزمن هستند؟
افرادی که سابقه استرس مزمن، عفونت های ویروسی، یا اختلالات ایمنی دارند، بیشتر مستعد ابتلا به این بیماری هستند. همچنین زنان بین ۳۰ تا ۵۰ سال بیشترین نرخ ابتلا را دارند.
آیا سندرم خستگی مزمن نوعی بیماری روانی است؟
خیر، این اختلال ریشه ای چند عاملی دارد که شامل عوامل جسمی، ایمنی و روان شناختی می شود. طبق NCBI، سندرم خستگی مزمن با افسردگی یا اضطراب اشتباه گرفته می شود، اما بیماری مستقلی است.
آیا تغییر سبک زندگی می تواند به بهبود کمک کند؟
بله، تغییراتی مانند خواب با کیفیت، ورزش ملایم، کاهش استرس و تغذیه مناسب می توانند نقش مؤثری در بهبود وضعیت مبتلایان داشته باشند.
منابع
- CDC. (n.d.). About Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS). Retrieved from https://www.cdc.gov/me-cfs/about/index.html
- National Center for Biotechnology Information. (2021). Chronic Fatigue Syndrome. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557676